Аритмии сердца (стр. 74 )

Рис. 103. Влияние блокады ножки на длину тахикардического цикла.

У больного со скрьпым левосторонним ретро! радным ДП второй чреспищеводный стимул, проведенный < критическим интервалом St — R = 280 мс, вызвал приступ АВ реципрокной тахикардии. Первые 4 комплекса QRS с признаками блокады левой ножки (R — R = 345 мс), далее следуют комплексы QRS с признаками блокады правой ножки (R — R = 330 мс), узкие комплексы QRS (R — R = 300 мс) с интервалом R — Р'= 120 мс, зубец Р' отрицательный в I отведении.

pис 104. Искусственное воспроизведение приступа AJ3 реципрокной ортодромной тахи­кардии у больною с латентным синдромом WPW

Первый чреспищеводный стимул выявляет синдром WPW, 2-й стимул пускает в ход круговое дви­жение (ортодромная тахикардия) Четыре комплекса QRS с признаками блокады правой ножки которая цсчелет при сохранении жходной частоты ритма (214 в 1 мин) интервал R — Р'=130 мс,

Рис 105 AB реципрокная ПГ у больного со скрытым ретроградным ДП.

Чередование длинных и более коротких интервалов R—R и комплексов QRS (з^бцы S) интервал R—Р =105 мс Изменения частоты ритма зависят от колебаний скорости проведения через АВ }зел з-убец S углубляется после более длинного интервала R — R в конце ЭКГ ско­рость бумаги 100 мм/с Отведения I, III, V,, aVR, aVL, aVF, V2, V3 и т д

В 1973 т. О. Narula, а затем Ph. Со-umel, P. Attuel (1974), R. Spurell и соавт. (1974) сообщили о том, что у ряда больных, переносивших присту­пы наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS, могут быть скрытые ДП, проводящие им­пульсы только в ретроградном на­правлении от желудочков к предсер­диям. Позже этот факт неоднократно получал подтверждение и теперь об­щепризнан [, 1981; , 1983; и др., 1983, 1988; , 1984; , 1983, 1984; Бу-таев Т. Д., 1985; , 1985; , , 1985; , Шевчен­ко Н. М., 1986, 1987; , 1986; , 1986; , 1988; Gallagher J. et al., 1978; Wellens H. et al., 1980,1987; Prystow-sky E. et al., 1984].

Как и при синдроме WPW, приступ АВ реципрокной тахикардии начи­нается у этих больных после пред-сер дной экстрасистолы с «критиче­ским» интервалом сцепления, хо­тя замедление АВ проведения такой экстрасистолы здесь не столь выраже­но, как при АВ узловом re-entry. Пре­одолев АВ узел, а затем систему Ги-са — Пуркинье, экстрасистола дости­гает места присоединения к стенке желудочка ДП, по которому она про­водится ретроградно к предсердию, и далее все повторяется. ЖЭ с «кри­тическим» интервалом сцепления бло­кируется в ретроградном направле­нии в стволе пучка Гиса, но прово­дится по скрытому ДП к предсердию, откуда поступает в АВ узел, систему Гиса—Пуркинье, миокард желудоч­ков, в скрытый ДП, снова в предсер­дие и т. д.

Электрокардиографические приз­наки. Для них характерны: а) отсут­ствие проявлений предвозбуждения желудочков в период синусового рит­ма; б) узкие (наджелудочковые) комплексы QRS в период тахикардии; в) регулярность тахикардиче-ского ритма; г) зубцы Р' во время тахикардии имеют отрицательную полярность в отведениях II, III, aVF, при левосторонних ДП и в отведении I (aVL); они располагаются позади комплексов QRS с интервалом R—Р' (V—А)>100 мс; Р'-К>К-Р',шш R-P'<'/2 (R-R) (рис. 105); д) при возникновении тахизависимой блокады ножки (чаще это бывает в начале приступа) в желудочке, к ко­торому присоединен скрытый ретро­градный ДП, происходит удлинение интервала R—P' (на ^30 мс) и, со­ответственно, урежение тахикардиче-ского ритма; последний признак осо­бенно важен, поскольку при АВ уз­ловой реципрокной тахикардии бло­када ножки не влияет на частоту ритма (рис. 106).

В наших наблюдениях средняя частота ритма АВ рецинрокной тахи­кардии при скрытых (ретроградных) ДП равнялась 186±27 в 1.мин с ко­лебаниями от 136 до 240 в 1 мин. Ин­тервал R—Р' в среднем составил 142 + 32 мс (от 110 до 180 мс). Функ­циональная блокада ножки возника­ла почти у каждого третьего больно­го (32% ), а у 72% больных в момент тахикардии отмечалась электрическая альтернация зубцов R или S, т. е. зна­чительно чаще, чем при АВ узловом re-entry. Это важные, хотя и не обя­зательные, признаки включения ДП в круг re-entry [Green M. et al., 1983; Morady F. et al., 1986]. (см. ниже)

Электрофизиологические исследо­вания. Больным с ортодромией ПТ, связанной с синдромом WPW, лицам со сходной реципрокной ПТ с вклю­чением скрытых ретроградных ДП показано ЭФИ в определенных слу­чаях: если имеются неясности по по­воду характера тахикардии и распо­ложения ДП; если возникают труд­ности в выборе метода лечения и профилактики ПТ (лекарственная те­рапия, хирургическое вмешательство, применение противотахикардических устройств).

Во время программированной или нарастающей по частоте электрической стимуляции предсердий (эндо-кардиальной или чреспищеводной) начало приступа зависит от «крити­ческого» удлинения интервала St—R (А—Н), когда блокируется антеро-градное движение в ДП (синдром WPW), но сохраняется несколько за­медленное антероградное проведение по АВ узлу — пучку Гиса (рис. 107, А, Б, В). Такая избирательность про­ведения связана с тем, что у боль­шинства больных в период предсерд-ной стимуляции (экстрастимуляции) ДП имеет более продолжительный антероградный ЭРП, чем нормальный Л В путь.

В наблюдениях (1981) развитие антероградной бло­кады ДП достигалось при длине цик­ла предсердной стимуляции около 345 мс (174 в 1 мин). Антероградный ЭРП аномального соединения в сред­нем равнялся 332,8 ±50,4 мс и был длиннее ЭРП АВ узла. По данным P. Denes и соавт. (1978), антероград­ный ЭРП добавочного пути у 19 боль­ных с вызванной тахикардией коле­бался от 225 до 390 мс (в среднем 296±33 мс). Эти авторы указывают, что воспроизведение приступов ор-тодромной тахикардии при синдроме WPW удается у тех больных, у кото­рых АВ узел способен проводить в антероградном направлении пред-сердные стимулы с длиной цикла ^375 мс либо преждевременные экс­трастимулы с интервалами сцепления <320 мс. Н. Wellens и соавт. (1976) смогли вызвать приступ реципрокной тахикардии с помощью преждевре­менных правопредсердных экстрасти­мулов у 77% больных с синдромом WPW. (1985) в нашей клинике добивался воспроизведения приступов АВ реципрокной ортодром-ной тахикардии у 89% больных с синдромом WPW, для чего понадоби­лась чреспищеводная стимуляция предсердий с высокой частотой. У 3/4 больных она составила 215—240 в 1 мин (в среднем 208±30 в 1 мин). Длина «критического» интервала St—R колебалась у разных больных от 210 до 360 мс (в среднем 275 ± 42 мс). Эта величина достоверно короче, чем при АВ узловых реци-прокных ПТ, на что обратили внима-ние и другие исследователи. Напри-мер, в наблюдениях A. Farshidi и со-авт. (1978) у 2 из 12 больных со скры-тыми ретроградными ДП тахикардия' возникала без удлинения интервала А — Н экстрастимула. Итак, верхняя граница предсердной эхозоны или зоны реципрокной тахикардии при синдроме WPW соответствует длине (продолжительности) антероградного ЭРП добавоч-ного предсердно-желудочкового соединения.

Рис. 106. АВ реципрокная ПТ у больного со скрытым ретроградным ДП.

Частота ритма 240 в 1 мин, тахизанисимая блокада правой ножки; интервал R — Р'=120 мс.

Отведения: I, IT, III, Vi, V5 и т. д.

При сопоставимой длине сердечного цикла ретроградный ЭРП добавоч-ного пути короче его антероградного ЭРП. В упомянутом исследовании (1981) ретроградный ЭРП добавочных путей в среднем равнялся 297,1 ±80 мс, т е был на 12% меньше среднего антероградно-го ЭРП тех же путей У 19 больных, обследованных P. Denes и соавт. (1978), ретроградный ЭРП добавоч­ных путей (с вызванной рецшгрокной тахикардией) варьировал от < 190 до <330 мс (в среднем <260±42 мс) Это позволяет импульсу возвращать­ся от желудочка к предсердию по ДП в тот момент, когда ствол пучка Гиса и АВ узел продолжают находиться в рефракторном состоянии Тем самым замыкается круг re-entry. Длитель ность ЭРП добавочного пути играет важную роль в определении макси­мально возможной частоты ритма ор тодромной ПТ [Tonkin A et al., 1975]

Рис 107 Кривая АВ проведения при син дроме WPW (внутрисердечное ЭФИ)

А—стимул St2 с интервалом сцепления 320 мс вызывает комплекс QRS t резко выраженными признаками предвозбуждения Б — приступ ор тодромной тахикардии (после стимула с интер­валом сцепления 310 мс) с частотой 175 в 1 мин интервал R — Р = 150 мс, комплексы QRS узкие В — кривая АВ проведения, полученная при про­граммированной стимуляции правого предсер­дия Укорочение интервала сцепления до 310 мс вызывает исчезновение волны Д, таким образом, антероградный ЭРП ДП = 310 мс, ФРП АВ узла (самый короткий Н,—Н2)=330 мс, ОРП АВ узла= =470 СМ, ЭРППП=260 мс

Для воспроизведения приступа та­кой тахикардии с помощью прежде временной экстрастимуляции либо нарастающей по частоте стимуляции правого желудочка требуется, чтобы возникла ретроградная блокада нор­мального пути (пучок Гиса — АВ узел) при сохранении ретроградного движения импульса по ДП. Н Wel-lens и соавт (1976) удалось вызвать приступы реципрокной тахикардии (применив желудочковую экстрасти­муляцию) у 49% больных с синдро­мом WPW По мнению Р Denes и соавт. (1978), ретроградное проведе­ние по ДП можно считать адекват ным для воспроизведения (и поддер­жания) ПТ, если ДП способен про­водить желудочковые стимулы с дли­ной цикла ^429 мс или преждевременные желудочковые экстрастимулы с интервалом сцепления ^400 мс При этом не происходит удлинения интервала V—А (времени ретроград­ного предсердие-желудочкового про­ведения) , т. е. отсутствует признак, практически обязательный для ретро­градного движения импульсов через АВ узел. Как видно, индукция прис­тупа ортодромией реципрокной тахи­кардии у больных с ДП при нарас­тающей по частоте желудочковой сти­муляции либо экстрастимуляции же­лудочков не зависит от критического удлинения интервала V—А. Этот ин­тервал в период воспроизведения ос­тается таким же, как и в течение приступа тахикардии.