Аритмии сердца (стр. 59 )

Для лечения и профилактики функ­циональной экстрасистолии парасим­патического генеза необходимо преж­де всего ограничить (устранить) ис­точники чрезмерных рефлекторных вагусных воздействий на сердце (ост­рых и хронических). Например, у больного, имеющего, небольшую скользящую грыжу пищеводного от­верстия диафрагмы, успех может быть достигнут с помощью сравни­тельно простых мер. Ему советуют: избегать резких поворотов и накло­нов туловища, натуживания, подъема тяжестей, принимать пищу в неболь­шом количестве и не быстро, после еды не ложиться хотя бы в течение часа, не есть перед сном, избегать газированных напитков, несовмести­мых пищевых продуктов, вызываю­щих метеоризм, расстройства стула. Такому больному, если экстрасис­толы все же его тревожат, назначают беллоид (беллатаминал) по 1 таблет­ке 2—3 раза в день — 20—30 дней (противопоказания: дисфункции мо­чевого пузыря, глаукома, атония ки­шечника), 0,5% раствор новокаина по 1 столовой ложке 3—4 раза в день за 10—15 мин до еды, а при необхо­димости — курс инъекций папавери­на гидрохлорида по 1 мл 2% раство­ра подкожно до 15 раз или раствора но-шпы по 2 мл подкожно до 15 раз. Могут оказаться полезными фестал, церукал, желчегонные средства, кар­болен, белая глина, укропная вода. Мы неоднократно убеждались, что, используя столь несложные приемы, можно достигнуть «чудодейственно­го» избавления больного от экстрасис­толии. Поскольку вагусная синусовая брадикардия стимулирует экстрасис-толию (бигеминию), следует добиваться некоторого учащения синусо­вого ритма. Показаны: лечебная физ­культура (по совету врача), методы психологической регуляции, беллоид, миофедрин.

Обязательное условие успешного лечения и профилактики экстрасис­толии (функциональной и органичес­кой) — поддержание        нор­мальной концентрации ио­нов К+ в плазме крови. Напомним, что противоаритмические препараты утрачивают свою силу на фоне гипокалиемии. Больные, нуждающиеся в калиевой «поддержке», должны при­ нимать внутрь аспаркам (панангин) по 1—2 таблетки 3 раза в день (учи­тывают массу тела больного) либо калия хлорид по 4 г в день в раство­ре томатного или апельсинового сока после еды (в нескольких порциях), либо «вспенивающийся калий» (1 г) и аналогичные препараты. Иногда возникает потребность во внутривен­ных вливаниях калия хлорида (10—15 вливаний по 20 мл 4% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы, ско­рость вливания — 30—40 капель в 1 мин). При признаках задержки
натрия и воды назначают калий-задерживающий диуретин (верошпирон по 25 мг 3—4 раза в день либо триамтерен по 1—2 таблетки 2—З ра­за в день). Не менее важно устранить у больного анемию и дефицит железа, гипомагнезиемию, гипокальциемию, восстановить нарушенное кислотно-основное равновесие. При тиреотоксической дистрофии миокарда и дру­гих метаболических изменениях сер­дечной мышцы на первый план вы­двигается этиотропное лечение.

Лечение желудочковой (предсерд-ной) экстрасистолии у больных с ор­ганическими заболеваниями — ответ­ственная и сложная задача, часто совпадающая с предупреждением опасных приступов ЖТ и ФЖ.

Острый инфаркт миокард а. Показания к лечению не ограни­чиваются ЖЭ высоких градаций, по­скольку, как упоминалось, любые эк­топические импульсы могут провоци­ровать тяжелые нарушения ритма сердца. Лучшим способом устране­ния часто повторяющихся ЖЭ, оди­ночных или парных, является внут­ривенное введение лидокаина — 40 — 80—120 мг за 2 мин либо эквивалент­ного количества тримекаина. Иногда бывает достаточно одной инъекции препарата. В более напряженных ус­ловиях введение лидокаина повторя­ют (внутривенно или внутримышеч­но) либо налаживают капельное вли­вание со скоростью 1—2 мг/мин до исчезновения экстрасистол или за­метного уменьшения их числа.

При сравнительно небольшом ко­личестве ЖЭ можно довольствовать­ся назначением новокаинамида по 0,5 г 3—4 раза в день или вводят 5—10 мл 10% раствора новокаина­мида через 4—6 ч. Для той же цели используют ритмилен (от 300 до 600 мг в день, разделенных на 3— 4 приема), этмозин по 200 мг 3 раза в день, этацизин по 50 мг 2—3 раза в день. Длительность лечения этими препаратами определяется тяжестью и устойчивостью экстрасистолии. Ес­ли ЖЭ появляются на фоне острой застойной недостаточности кровооб­ращения, становятся необходимыми периферические вазодилататоры, а также сердечные гликозиды (дигок-син, строфантин), которые вводят внутривенно капельно вместе с калия хлоридом.

Постинфарктный период, хроническая ИБС. Хотя статис­тические данные показывают, что частые и сложные ЖЭ являются, на­ряду с сократительной слабостью ле­вого желудочка, независимыми пока­зателями (маркерами) повышенного риска внезапной смерти, трудно в конкретном случае решить, угрожа­ют ли они больному. Рациональным представляется такой подход. Если у больного в позднем периоде инфарк­та миокарда или перед выпиской из инфарктного отделения регистриро­вались частые ЖЭ высоких градаций, то противоаритмическое лечение должно быть продолжено еще в тече­ние 3—6 мес. В нем нуждаются око­ло 20% больных, перенесших острый инфаркт миокарда. В последующем, когда состояние больного стабилизи­руется, лечение может стать менее напряженным. Тактика лечения боль­ных, выписывающихся без наруше­ний ритма или с единичными ЖЭ, предусматривает назначение неболь­ших доз анаприлина и препарата ка­лия. Иногда расширение двигатель­ной активности больных, возвраще­ние их к труду приводят к нараста­нию желудочковой экстрасистолии. В подобных случаях вновь прибегают к противоаритмическим препаратам класса I (см. ниже).

Хотя бы однократный приступ ЖТ и особенно ФЖ — сигнал, означаю­щий, что лечение экстрасистолии должно проводиться с большей тща­тельностью и многие годы (эту проб­лему мы подробно обсуждаем в раз­деле о лечении ЖТ).

Ниже мы рассматриваем современ­ные методы подбора противоаритми-ческих препаратов для лечения (про­филактики) ЖЭ у больных хрони­ческой ИБС, не страдающих злока­чественными желудочковыми арит­миями (ЖТ, ФЖ, ЖЭ высоких гра­даций). Сложность такого подбора при ЖЭ всегда связана с их спонтан­ной неустойчивостью. Трудно решить, исчезли ли ЖЭ самопроизвольно ли­бо под влиянием противоаритмичес-кого лечения.

Можно назвать 3 основных метода выбора препаратов, используемых в практической работе. Первый из них — эмпирический — пока самый распространенный: врач отдает пред­почтение препарату, основываясь на собственном опыте или сведениях, почерпнутых из литературы. Этот подход, естественный и логичный, на деле оказывается отнюдь не лучшим: часто приходится переходить от пре­парата к препарату, пока не будет найден подходящий.

Второй метод — острый лекарствен­ный тест, т. е. проверка того, как «реагируют» ЖЭ на однократное вве­дение больному внутрь или внутри­венно одного противоаритмического средства либо двух (трех?) препаратов. В описании различных авторов проба излагается по-разному [Сидо-ренко Г. И. и др., 1976; , 1982; Podrid P. et al 1980]. 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) использовали для разового приема больным внутрь половину дневной дозы: хинидина сульфата — 400 мг, новокаинамида — 1000—1500 мг, ди-зопирамида — 300 мг, этмозина — 300 мг, пропранолола — 80 мг, вера-памила — 80—120 мг. ЭКГ записы­вают через 1,5—2 ч в течение 15 мин либо после физической нагрузки. По уменьшению количества ЖЭ, сниже­нию их градации судят о целесообраз­ности назначения больному одного или нескольких препаратов. Этот ме­тод не лишен недостатков, поскольку он не учитывает индивидуальные особенности фармакокинетики про-тивоаритмических веществ. Кроме того, действие некоторых из них на­чинается позже, чем через 1,5—2 ч; например, этмозин в дозе 600 мг в день отчетливо проявляет свою ак­тивность лишь через 24—36 ч [Pod-lid P. el al., 1980; Lown В. 1987].

Более надежен, хотя тоже не ли­шен недостатков (см. гл. 3), третий метод выбора эффективного препа­рата. В нем предусматривается мони-торная регистрация ЭКГ в течение 1—3 сут до лечения и столько же времени на фоне лечения. Вводятся жесткие критерии, позволяющие ис­ключить влияние спонтанной измен­чивости желудочковой экстрасисто-лии. Согласно наблюдениям J. Мог-ganroth и соавт. (1978), для призна­ния эффективности противоаритми-ческого средства необходимо, чтобы при суточном лечении число ЖЭ по­низилось на 83% по сравнению с су­точным контролем, а при трехсуточ­ном контроле — на 64%. G. Pratt и соавт. (1985) придерживаются близ­ких оценок: уменьшение числа ЖЭ при одно - и трехсуточном лечении должно составлять 78 и 58% соответ­ственно. Таким образом, показатель 80% для 1 сут и 60% для 3 сут лече­ния следует считать приемлемым этих незлокачественных ЖЭ.

Врачи, ориентирующиеся на пер­вый метод подбора противоаритми-ческих препаратов, могут воспользо­ваться, как упоминалось, имеющими­ся в литературе данными об их эф­фективности, о чем речь идет ниже.

Создание отечественными фарма­кологами этмозина значительно рас­ширило возможности лечения желу­дочковых аритмий, особенно ЖЭ [Ля-кишев А. А. и др., 1979; Podrid P. et al., 1980; Morganroth J. et al., 1987]. По наблюдениям , (1981), этмозин в дозе 600—800 мг в день дает положитель­ный эффект у 73% больных. При ост­ром лекарственном тесте, когда 150 мг этмозина вводили внутривенно за 4—5 мин, число ЖЭ понизилось на 71%. Противоаритмическое действие начиналось через 1,6 мин и сохраня­лось около 22 мин. Еще лучшие ре­зультаты получили G. Pratt и соавт. (1983). С помощью средней дневной дозы этмозина 830 ±318 мг (разде­ленной на 3 приема) им удавалось понизить у больных число ЖЭ в сред­нем на 80%, парных ЖЭ — на 95%. В отличие от многих других препара­тов, этмозин не удлинял интервал Q—Т и хорошо переносился больны­ми. Позже G. Pratt и соавт. (1987) провели перекрестное исследование этмозина, дизопирамида и пропрано­лола у больных с частым ЖЭ и от­дали предпочтение первому препара­ту. , (1981), и соавт. (1981) сравнивали эффективность этмозина и кордарона; она была сопоставимой, хотя некоторое пре­имущество имел кордарон.