Аритмии сердца (стр. 35 )

Этому методу присуща высокая эффективность при устойчивых ЖТ, однако существует угроза осложне­ний: вслед за окончанием ЭКС иногда формируется ЖТ (преходящая или устойчивая), более частая, чем исходная и нарушающая гемодинами-ку. В этом случае быстро производят электрическую кардиоверсию. Еще более грозное осложнение — ФЖ, возникающая в 25—40% случаев, ес­ли темп залповой стимуляции превы­шает 250 в 1 мин или если цикл ЖТ короче 250 мс. Немедленно проводят электрическую дефибрилляцию. К такому опасному повороту событий нужно быть готовым, поскольку же­лудочковую стимуляцию в различ­ных вариантах сверхчастого подавле­ния нередко применяют в «инфаркт­ных» палатах реанимации и в элект­рофизиологических лабораториях для исследования сердца.

Временная ЭКС используется не только для подавления приступов та­хикардии, но и для их предотвраще­ния. Мы уже упоминали о ЖТ, про­воцируемых брадикардиями. У ряда других больных ЭКС, особенно по­следовательная предсердно-желудоч-ковая стимуляция, может увеличить МО сердца и АД, что само по себе по­нижает вероятность рецидивов ЖТ. Одним из методов профилактики ре­цидивов реципрокных пароксизмаль-ных тахикардии является учащаю-щая-урежающая ЭКС: вместо отклю­чения кардиостимулятора, когда до­стигнута «критическая» частота сти­муляции, ее темп постепенно умень­шают до уровня, более низкого, чем тахикардия. Еще один прием: после восстановления синусового ритма осуществляют в течение нескольких часов непрерывную стимуляцию в асинхронном режиме с частотой от 80 до 110 в 1 мин. Это подавляет экс­трасистолы, пускающие в ход тахи-кардический механизм re-entry.

Большое значение в кардиологиче­ской и кардиохирургической практи­ке придается методам урежающей ЖС, при которых тахиаритмия не исчезает, но заметно уменьшается число сердечных сокращений. Среди этих методов: парная, сочетанная и сочетанно-парная ЭКС. Характери­стика парной стимуляции была дана выше. Как подчеркивает -ша (1978, 1984), много сделавший для разработки этих методов, при парной урежающей стимуляции ам­плитуда электрических импульсов не должна превышать двойной порог диастолического возбуждения мио­карда, а интервал между импульсами в паре следует подбирать оптималь­ный, что означает отсутствие второго сокращения желудочков, т. е. второй пульсовой волны. Что касается соче-танной ЭКС, то ее лучше рассмотреть в главе о постоянной кардиостимуля-ции.

Еще одна область приложения про-тивотахикардической ЭКС: измене­ние в выгодном направлении харак­тера тахиаритмии либо намеренное провоцирование неполной тахизави-симой АВ блокады (последнее уже упоминалось). К изменению тахи­аритмии стремятся при быстро на­ступающих рецидивах ТП с большим числом желудочковых сокращений. С помощью сверхчастой стимуляции предсердий (400—500 импульсов в 1 мин до 3 дней) вызывают ФП, ко­торая значительно легче регулирует­ся дигиталисом и пропранололом ли­бо дигиталисом и верапамилом. К та­кому же приему прибегают при воз­никновении устойчивых к фармако­логическим препаратам ТП и надже-лудочковых тахикардии у больных, оперированных на сердце.

Итак, если суммировать основные направления временной противотахи-кардической ЭКС, то это: подавление тахиаритмии; их предотвращение; урежение желудочкового ритма; из­менение характера тахиаритмии.

Глава 6. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ (ЭЛЕКТРО­ХИРУРГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ) МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА

Глава составлена из двух разде­лов. В первом из них рассматрива­ются вопросы постоянной ЭКС, тре­бующей хирургического вживления аппарата в тело больного.* Второй раздел посвящен проблемам собст­венно хирургического (электрохирур­гического, криохирургического, ла­зерного, радиочастотного и др.) ле­чения тахиаритмий.

ПОСТОЯННАЯ ЭКС

Ее цели можно кратко сформули­ровать следующим образом: 1) уве­личение частоты сокращений сердца у больных с выраженной брадикар-дией различного генеза; 2) устране­ние или предотвращение тахикардии (тахиаритмий).

ПОСТОЯННАЯ ЭКС ПРИ БРАДИКАРДИЯХ

Первые кардиостимуляторы, им-плантированные больным и обеспе­чивавшие постоянное поступление к сердцу нужного количества импуль­сов, были сконструированы в конце 50-х—начале 60-х годов [Elmquist R., Senning A., 1958; Zoll P., Linenthal A., 1960]. За последующие 25—30 лет произошел поистине стремительный прогресс в технологии ЭКС. Во мно­гих странах сложились своеобразные медико-инструментальные комплек­сы, результатом поисков которых явилось создание более 30 различ­ных, постоянно совершенствуемых типов кардиостимуляторов. На пер­вый план выдвигаются биоуправляе­мые, так называемые физиологиче­ские устройства, позволяющие при­близиться почти к нормальным соот­ношениям между сокращениями предсердий и желудочков. В 5—6 раз снизилась масса имплантируемых ап­паратов (до 30—40 г), существенно улучшились характеристики и каче­ство электродов и источников пита­ния (батарей), сохраняющих энер­гию многие годы. В результате совре­менные кардиостимуляторы могут нормально функционировать до 6— 10 лет. Снижение размеров и массы кардиостимуляторов позволило в те­чение 70-х годов внедрить ЭКС в пе­диатрическую практику [Beder S. et al., 1985; Kygler J., Danford D., 1989].

* Этот материал представлен здесь в самом сжатом виде. Подробные сведения о постоянной ЭКС читатель может полу­чить, ознакомившись с вышедшей в 1990г. монографией , -чала, «Электрокардио­грамма при искусственном водителе ритма сердца».

В Советском Союзе развитие и улучшение методов ЭКС (временной и постоянной) связаны, начиная с 60-х годов, с плодотворной деятель­ностью и его шко­лы [, Сака-лаускас Ю. И., , Кир-кутис А. А. и др.]. Большой вклад в разработку этой проблемы и создание соответствующей аппаратуры внесли , , ­ский, , и их сотрудники. Внедрению мето­дов ЭКС способствовал серийный вы­пуск современных эндокардиальных и пищеводных электродов (г. Каме­нец-Подольский) .

Из материалов Всемирного симпо­зиума по электрической стимуляции сердца (г. Вена, май 1983г.) известно, что еще в начале 80-х годов в мире ежегодно имплантировали больным свыше 200 тыс. новых кардиостиму-ляторов и проводили замену 50 тыс. поврежденных аппаратов. В 1985 г. в США частота имплантации кардио-стимуляторов составила 374 на 1 млн жителей, что, правда, почти на 28% (518 на 1 млн) ниже показаг. [Parsonnet V. et al., 1988]. Всего же в этой стране в 1986 г. бы­ло около 500 000 больных с вживлен­ными аппаратами [Parsonnet V., Bernstein A., 1986]. В Японии в 1984 г. на 1 млн жителей 59 больным производилась имплантация кардио-стимуляторов [Yokoyama M., Hori M., 1985]. Эти цифры могут дать пред­ставление о существующих в эконо­мически развитых странах потребно­стях в установке постоянных водите­лей ритма на 1 млн жителей в год.

Статистические данные за 1985 г. в США указывают на современные тенденции в определении показаний к постоянной ЭКС. Если в 1975 г. на долю больных с АВ блокадами и де­фектами в системе Гиса — Пуркинье приходилось 60% имплантаций, то в 1985 г. это число снизилось до 41%. Вживление аппаратов больным с дис­функциями СА узла возросло с 22% в 1975 г. до 52% в 1985 г. Устройст­ва для лечения (профилактики) та-хиаритмий устанавливали в 1985 г. в 2% против 9% в 1975 г. Около 4% аппаратов вживлялось больным с ги­перчувствительностью каротидного синуса и другими заболеваниями [Parsonnet V. et al., 1988]. Правда, в других странах (как и в Советском Союзе) все еще заметно преоблада­ют случаи вживления стимуляторов при АВ блокадах. Лицам в возрасте 65 лет и старше стимуляторы уста­навливают почти в 7 раз чаще, чем том, кому 45—64 года. Мужчинам вживляют водители ритма в 1,9 раза чаще, чем женщинам [Gillum R., 1986].

Существуют два основных метода имплантации кардиостимуляторов — чрезвенозный и чресперикардиалъный. В основном используется пер­вый путь, хотя для установки авто­матического кардиовертера-дефи-бриллятора (см. ниже) необходим чресперикардиальный подход. Опера­цию осуществляют врачи, владеющие методикой вживления и. знающие теоретические проблемы кардиости-муляции. В США только половину вживлений стимуляторов производят хирурги, другую половину — кардио-логи-интернисты, работающие в хи­рургических центрах [Parsonnet V., Bernstein A., 1987]. Срок пребывания больного в стационаре после вживле­ния кардиостимулятора длится в раз­ных клиниках от 3 до 10 дней. Увели­чивается число успешных амбулатор­ных имплантаций аппаратов [Стир-бис П. П. и др., 1988; Jegelman N. et al., 1986].

Современные стимуляторы не толь­ко передают электрические импуль­сы к сердцу, но и обладают способ­ностью воспринимать («ощущать») его спонтанную электрическую ак­тивность. На основе такой биоэлект­рической информации аппарат регу­лирует время и последовательность выхода импульсов. Как стимуляция, так и восприятие (детектирование) электрических сигналов сердца могут относиться к правому предсердию, правому желудочку или к обеим ка­мерам сердца. Соответственно суще­ствуют множественные типы кардио­стимуляторов, которым присущи различные сочетания этих двух функций. Для их обозначения потре­бовался специальный международ­ный код сначала трехбуквенный (1974), а затем пятибуквенный 1СНД (1979). В последующем созда­ние новых моделей кардиостимуля­торов и практические интересы вы­звали преобразование пятибуквенно-го кода (1982, 1987), получившего международное обозначение: «моди­фицированный код NBG» (сокращен­ное название двух обществ, разрабо­тавших этот код). Они (коды) указа­ны в табл. 4 и 5.