Аритмии сердца (стр. 125 )

Блокада переднесрединного (пере­городочного) разветвления левой ножки. Еще D. Durrer и соавт. (1970) установили, что возбуждение левого желудочка начинается в 3 местах, каждое из которых может иметь от­ношение к определенному разветвле­нию левой ножки. В 1975 г. Н. Kul-bertus в тщательно проведенном ана­томическом исследовании обнаружил третье (переднесрединное) разветв­ление левой ножки в 29 из 34 сердец (см. гл. 1). В это же время I. Hofiman и соавт. (1975, 1976) привлекли вни­мание к возможности возникновения «собственно передней» блокады, или, как ее теперь называют, блокады пе­реднесрединного разветвления левой ножки. Последующее изучение этого вопроса показало, что такая блока­да чаще сочетается с БПВР, хотя и может быть изолированной. В ре­зультате блокирования перегородоч­ного разветвления на ЭКГ появляют­ся высокие зубцы R в отведениях Vi и V3 (комплексы qR, R или Rs), ам­плитуда зубцов R постепенно снижа­ется в левых грудных отведениях.

БЛОКАДА ЗАДНЕНИЖНЕГО (ЗАДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ

Полное блокирование движения импульса в широкой и короткой зад­ней ветви левой ножки отражается на ЭКГ признаками, которые М. Ro-senbaum и соавт. (1968) не без ос­нования назвали «бесцветными, об­манчивыми и неспецифичными». Действительно, диагноз такого нару­шения внутрижелудочковой прово димости основывается главным обра­зом на отклонении электрической оси QRS вправо и вниз, что встречается в норме и может вызываться различ­ными другими причинами. Поэтому основное значение приобретает сте­пень отклонения оси QRS, которое при блокаде задненижнего разветвле­ния (БЗНР) должно достигать +120° и более. В отведениях III, aVF реги­стрируются высокие зубцы R в виде комплексов qR или R, в отведениях I, aVL желудочковые комплексы приоб­ретают форму rS. В отведении aVF иногда видны начальные и терминаль­ные зазубрины комплекса QRS, а вре­мя внутреннего отклонения в aVF мо­жет превышать 0,045 с [Medrano G. et al., 1972]. RavR^Q(S)avR [, 1983]. Продолжительность комплекса QRS варьирует от нормальной до 0,11 с. Зубцы Т могут становиться отрицательными в отведениях II, III, aVF, они имеют тенденцию возрас­тать в отведениях I, aVL. Желудоч­ковый комплекс в Vj имеет вид rS, что учитывают при дифференциальной диагностике с блокадой правой нож­ки. Правда, БЗНР иногда сочетается с блокадой правой ножки. Заключе ние о БЗНР, которая, в общем, встречается редко, может быть сдела­но при оценке всей совокупности фак­торов, способствующих отклонению электрической оси QRS вправо [Жу­равлева Н. В., , 1989]. Следует упомянуть и о неполной БЗНР левой ножки. Как подчеркива­ют (1983), (1984), это нарушение проводи­мости следует заподозрить, если у больного старше 40 лет, не имеюще­го гипертрофии правого желудочка и деформаций грудной клетки, Z a QRS лежит в пределах от +90 до +120° (изредка меньше +90°). Достовер­ность диагноза возрастает в процессе динамического наблюдения, особенно когда у больного смещение оси QRS вправо или вниз превышает 40° по сравнению с ее исходным положени­ем [, 1990].

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Проведенные в 80-х годах электро-топокардиографические исследования продемонстрировали, что существует широкий спектр нарушений проводи­мости по правой ножке: от далеко за­шедшей действительно полной ее блокады, до частичной (неполной) блокады различной степени [Liebman S. et al., 1984]. Кроме того, перерезка правой ножки у больных, подвергав­шихся хирургическим операциям на сердце, показала, что можно выделить три основных уровня блокирования правой ножки: проксимальный, дис-тальный и терминальный [Horowitz L. et al., 1983]. Эти многообразные типы повреждения правой ножки проявля­ются на ЭКГ сходной картиной, не лишенной, правда, количественных различий. Главная ее особенность состоит в том, что на протяжении первых 0,04—0,06 с QRS формируют­ся обычные зубцы, тогда как во вто­рой половине этого комплекса зубцы отражают замедленное возбуждение правого желудочка.

Продолжительность QRS при пол­ной блокаде правой ножки увеличи­вается до 0,12 с и более. В отведени­ях I и aVL регистрируется широкий терминальный зубец S, в отведении aVR — поздний зубец R. Желудоч­ковый комплекс в отведениях I и aVL обычно имеет вид qRS, в отведе­ниях III и aVF—rSr'(R'), в отведении aVR—QR. или rSR'. Расчет Za средней электрической оси QRS при блокаде правой ножки мало целесо­образен, поскольку начальные и ко­нечные части QRS часто противопо­ложно направлены. Их раздельный анализ позволяет судить об электри­ческих силах левого и правого желу­дочков.

Наиболее важный признак полной блокады правой ножки — поздний зу­бец R' в отведениях Vi и V2 с увели­чением времени внутреннего отклоне­ния в Vi до ^0,06 с. Желудочковый комплекс приобретает вид: rSR', rsR', RSR', RsR', широкий R. В левых грудных отведениях поздним зубцам R' соответствуют широкие и обычно зазубренные зубцы S. Желудочковый комплекс в Vs~e имеет форму qRs или qRS. Сегмент ST и зубец Т часто отклоняются в сторону от затянутых терминальных зубцов. Соответствен­но, в отведениях I, aVL, Vs и Ve зуб­цы Т, даже если они были инвертиро­ванными, становятся положительны­ми и симметричными, иногда слегка заостренными; смещенные книзу сег­менты ST переходят в изоэлектриче-ское положение либо они несколько поднимаются над изоэлектрической линией. В правых грудных отведени­ях отмечается смещение сегментов ST книзу и формируются отрицатель­ные зубцы Т. Интервал Q—Т длин­нее нормального в среднем на 0,035 с [Cohen H., Singer D., 1980].

Неполная (частичная) блокада правой ножки. Продолжительность QRS—от нормальной до 0,10—0,11 с. Как правило, имеются терминальный зубец S в отведениях I, aVL, Vs и Ve и поздний зубец г' (R') в отведениях V] (Vs) • У больных с гипертрофией правого желудочка желудочковый комплекс в Vi чаще имеет вид QR, QRS или RS. Конечная часть желу­дочкового комплекса при неполной блокаде правой ножки изменяется в меньшей мере, чем при полной бло­каде правой ножки.

СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

В 1934 г. F. Wilson и соавт. описа­ли три электрокардиографических случая «атипичной блокады правой ножки», при которой значительное увеличение времени внутреннего от­клонения в правых грудных отведе­ниях сочеталось с широкими и глубо­кими зубцами sb отведениях III и II. Через 20 лет J. Richman и L. Wolff назвали такую парадоксальную, с точки зрения этих авторов, форму нарушения проводимости «блокадой левой ножки, маскирующейся под блокаду правой ножки». В последую­щем, благодаря работам J. Lenegre (1964), Е. Lepeschkin (1964), H. Kul-bertus и соавт. (1970), восторжество­вала концепция о двустороннем пора­жении ножек пучка Гиса и, в част­ности, о возможности сочетания пол­ной блокады правой ножки и БПВР, которые, по мнению М. Rosenbaum и соавт. (1964), являются наиболее уязвимыми пучками в системе Гиса— Пуркинье (они начинаются вблизи друг от друга и имеют одинаковое кровоснабжение).

На ЭКГ проявления обеих блокад могут «сосуществовать»: в отведени­ях Vi и V2 регистрируются признаки блокады правой ножки, в отведениях от конечностей — резкое смещение оси QRS влево (рис. 168, а, б). Напри­мер, , (1985) при анализе 51 наблюдения этой двухпучковой блокады нашли, что среднее отклонение электриче­ской оси сердца влево составило —69°, средняя продолжительность QRS = 0,122 с, желудочковые комп­лексы в отведении V\ имели на боль­шинстве ЭКГ поздний зубец R'(r'). Такой вариант ЭКГ, вероятно, отра­жает сбалансированность нарушений проводимости по обоим пучкам.

В тех случаях, когда явно преобла­дает БПВР, могут маскироваться признаки блокады правой ножки: исчезают зубцы S или они становят­ся очень небольшими в отведениях aVL, I, Vs-e; желудочковый комп­лекс в aVL, I приобретает вид qR, зубцы S в отведениях II и III стано­вятся глубже, а в отведении Vj зубец R' как бы погружается в зубец S (терминальные зубцы г' можно выя­вить при записи ЭКГ в дополнитель­ных грудных отведениях выше на реб­ро) [Cortes M. et al., 1980]. S. Sclarov-sky и соавт. (1979) наблюдали такую картину у 12% из 249 больных в те­чение первых 1—7 дней инфаркта миокарда. Скрытую блокаду правой ножки диагностируют в случаях БПВР, если при расширении QRS^ 0,11 с имеются зазубрина в конечной части восходящего колена зубца S в Vi и зазубренность терминального зубца S в Ve. При преобладании у больного блокады правой ножки толь­ко в начальной стадии комплекса QRS проявляется отклонение элект­рических сил вверх и влево, конечная часть QRS отклоняется вправо; в от­ведениях aVL и I имеются широкие зазубренные зубцы S (комплексы qRS).

СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ЗАДНЕНИЖНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

Для этого, редко встречающегося, сочетания характерно резкое смеще­ние электрической оси QRS вниз и вправо (Za> + 100 до +120°), ком­плексы rS в отведениях I, aVL (глу­бокие зазубренные S) и qR в отведе­ниях II, III, aVF; правда, зубец R здесь не столь высокий, как при изо­лированной БЗНР; кроме того, в од­ном или нескольких нижних отведе­ний может быть терминальный за­зубренный зубец S; в грудных отведениях — отчетливые проявления полной блокады правой ножки. Про­должительность комплекса QRS ^ 0,12 с. В литературе имеются описа­ния переходов (внезапных или пос­тепенных) блокады правой ножки с БПВР в блокаду правой ножки с ВЗНР. Медленная эволюция одного сочетания в другое указывает на пе­риодику Венкебаха в задненижнем разветвлении левой ножки [Куша-ковский М. С., , 1983; Cohen Н. и Singer D., 1980].

ТРЕХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Этим термином обозначают одно­временное полное или частичное бло­кирование трех основных путей вну-трижелудочкового проведения им­пульса: двух разветвлений левой ножки и правой ножки. Легко себе представить несколько возможных комбинаций этих блокад, и все они встречаются в клинической практи­ке. Некоторые из этих вариантов при­водятся ниже: