Аритмии сердца (стр. 3 )

Здесь следует коснуться вопроса о взаимодействии блуждающего и сим­патического нервов в регулировании выработки синусового импульса и его распространения от центра к периферии узла и к миокарду предсердий. Окончания вегетативных нервов рас­положены очень близко друг к другу, что способствует парасимпатическо­му-симпатическому взаимодействию как на пресипаптическом, так и па постсинаптическом уровне. Лцетил-холип выделяется из окончаний блуждающего нерва порциями в оп­ределенной фазе сердечного цикла. При изменениях длины цикла и не­которых других обстоятельствах аце-тилхолштовый «залп» может сме­щаться во времени. В одних случаях (на фоновом усилении симпатиче­ской активности) это приводит к бо­лее сильному торможению выделе­ния норадреналипа и его положи­тельного хропотроппого эффекта, что получило название акцентуирован­ного антагонизма с общим усилением ингибиторного вагуспого эффекта [Levy M., Martin P., 1984]. В других случаях ацетилхолип может усили­вать положительный хротютропный эффект симпатических стимулов в СА узле [Yang Т., LevyM., 1984; Wal-lickD. etal., 1986].

Миокард предсердий. Он имеет сложное строение, и клеточная структура правого предсердия не совпадает со структурой левого пред­сердия. Эти цитологические, а также функциональные (электрофизиологи­ческие) особенности мышцы правого предсердия, вероятно, связаны с тем, что именно оно прилежит к АВ узлу, и переход импульсов от СА узла к АВ узлу осуществляется по правому предсердию. Здесь мы коснулись все еще не регаеттпого вопроса о путях ускоренного проведения в правом предсердии. Напомним, что выдвину­ты три основные концепции движе­ния синусовых импульсов в правом предсердии. Первая из них, сформу­лированная еще Th. Lewis и соавт. (1910), основывается на признании равномерного радиального распро­странения волны возбуждения в предсердной мышце. Иной точки зре­ния придерживаются R. Anderson и соавт. (1981), а также некоторые другие исследователи. Они полагают, что в определенных участках право­го предсердия обеспечивается «пред­почтительное проведение импульсов» (этот термин значительно раньше применил J. Eyster, 1914, 1916), т. е. более быстрое их проведение, благо­даря особому расположению (геомет­рии) обычных сократительных мы­шечных пучков.

Третью концепцию о существова­нии в предсердиях специализирован­ных быстрых путей (трактов) прове­дения многие годы развивают Т. Ja­mes и соавт. (1963—1985). Согласно их представлениям, короткий перед­ний [Bachmann G., 1916] и средний [Wenckebach К., 1907, 1908] тракты, покинув СА узел, опускаются вниз по межпредсердной перегородке и присоединяются к верхнему краю АВ узла. Более длинный задний тракт [Thorel С., 1909; James Т., 1963] начинается от заднего края СА узла, проходит вдоль пограничного гребня к клапану Евстахия и затем в меж­предсердной перегородке, над коро­нарным синусом, соединяется с ниж­незадней частью АВ узла. Почти од­новременное возбуждение правого и левого предсердий обеспечивается ус­коренным движением импульса от СА узла к левому предсердию по большому мышечному пучку Бахма-на, который рассматривается как ветвь переднего межузлового тракта.

L. Sherf, T. James (1979) нашли в зоне межузловых трактов при элект­ронной микроскопии 6 типов клеток:

Пуркинье-подобные клетки; широкие переходные клетки; тонкие переходные клетки: Р-клетки; амебоидные клетки; сократительные предсердные клетки.

По мнению этих исследовате­лей, амебоидные клетки как бы соз­
дают каркас для соседствующих с ними автоматических Р-клеток. Близость амебоидных клеток к нервным элементам делает возможным связь между вегетативными нервами и
Р-клетками, что важно для регуля­ции латентных эктопических водите­лей ритма. Ускоренное проведение импульса, вероятно, обеспечивают Пуркинье-подобные клетки («бедные мпофибрилами клетки»). Наконец, различные переходные клетки слу­жат ср'еднескоростными проводника­ми импульса между очень медленно проводящими Р-клетками и быстро проводящими Пуркинье-подобпыми клетками.

James разделяют М. Vassalle и В. Hoffman (1965), М. Lev и соавт. (1977), G. Pastelin и соавт. (1978), A. Waldo и соавт. (1979), S. Bharati и соавт. (1983) и другие исследователи. М. Hiraoka и II. Adaniya (1983) показали, в част-пости, что в правом предсердии кро­лика импульсы от GA узла к АВ узлу движутся быстро вдоль левой и пра­вой ветви пограничного гребня, что соответствует предполагаемому поло­жению переднего и заднего межузло­вых трактов. Перерезка этих ветвей сопровождается отчетливым замедле­нием проведения (на 33 мс), которое осуществляется уже соседними уча­стками сократительного миокарда. При гистологическом исследовании в ветвях пограничного гребня были найдены Пуркинье-подобные клетки.

W. Tse (1986) выявил в сердце собаки специализированный межуз­ловой тракт, распространяющийся по свободной стенке правого пред­сердия и затем вдоль основания сеп-тальной створки трехстворчатого клапана. По мнению автора, значе­ние этого тракта, составленного из переходных и паранодальных воло­кон, велико, поскольку при повреж­дении паранодальных волокон возни­кает АВ блокада.

Еще раньше Н. Tsuchinashi и со­авт. (1980) обнаружили в сердце кролика особые пути, связывающие нижний отдел левого предсердия с правым предсердием и АВ узлом. этрт специализированные волокна распределяются вдоль передне - п заднемедиального сегментов кольца митрального клапана. В норме им­пульсы отсюда, по-видимому, не по­ступают к желудочкам, так как их опережает волна возбуждения из правого предсердия. В условиях патологии эти нижние левопредсердныс пучки (если они существуют в серд­це человека) могут быть источником аритмий.

Представляют интерес последние работы, выполненные в этой области отечественными морфологами. В ла­боратории (1987) удавалось выявлять межузловые пу­ти, правда, не в каждом исследован­ном сердце человека. Автор делает вывод, что в предсердиях существует более сложная система проводящих пучков, чем это представляется на основании данных литературы. , (1985) пришли к заключению, что «тракты» в виде мышечных пучков действи­тельно можно обнаружить и выде­лить. Однако их микроскопическое строение не соответствует трем обя­зательным морфологическим крите­риям проводящей системы сердца: а) постоянству и структурной непре­рывности «трактов» на всем протя­жении от СА узла к атриовентрику-лярному (АВ) узлу; б) специфично­сти, т. е. их построению из специали­зированных кардиомиоцитов (истип-пых клеток Пуркинье); в) изоляции соединительнотканным футляром от окружающего сократительного мио­карда желудочков.

С дискуссией о характере проведе­ния синусовых импульсов в предсер­диях тесно связан вопрос о входах этих импульсов в АВ узел и соответ­ственно о выходах из него. В 1978г. М. Janse и соавт., а затем Н. lirmma, L. Dreifus (1986) показали, что су­ществуют два таких входа: 1) перед­ний — из основания межпредсердной перегородки; 2) задний — со сторо­ны пограничного гребня. Если сину­совые импульсы обычно используют оба входа, равномерно проникая в АВ узел, то экстрасистолы (преждевре­менные предсердные экстрастимулы) и волны фибрилляции предсердий (ФП) попадают в АВ узел главным образом через тот вход, к которому они ближе [Mazgalew T. et al., 1984]. Такое активное проведение в АВ узел дополняется пассивным перинодальным проведением через другой вход. От места и времени поступления пре­ждевременного экстрастимула (экст­расистолы и т. д.) в АВ узел зависят рефрактерность, скорость и последо­вательность возбуждения его струк­тур, появление неравномерной акти­вации не только самого АВ узла, но и ствола пучка Гиса, а также разви­тие1 блокад.

Заканчивая обсуждение вопроса о внутрипредсердных специализиро­ванных путях проведения, мы счита­ем нужным подчеркнуть, что боль­шинство исследователей, признаю­щих их существование, не рассмат­ривают эти «тракты» в анатомиче­ском смысле как непрерывные, отгра­ниченные оболочкой структуры. В функциональном же отношении, т. е. по своим электрофизиологическим свойствам, составляющие тракты спе­циализированные кардиомиоциты от­личаются от окружающих их сокра­тительных клеток способностью бо­лее быстро проводить импульсы, а также устойчивостью к гиперкалие-мип с сохранением синовентрикуляр-иого проведения, наконец, своеобра­зием реакции па адреналин [Магу-Rabine L. et al., 1978]. Разумеется, предсердпая система проведения не может приравниваться к впутриже-лудочковой проводящей системе Ги­са — Пуркинье.

Что касается сократительных предсердных клеток, то им свойствен бы­стрый электрический ответ: потен­циал покоя равен —80 мВ, Vmax ко­леблется от 80 до 300 В/с, фаза О ПД имеет выраженную крутизну, боль­шую амплитуду и реверсию. Эта фа­за генерируется быстрым входящим Na-током, который можно подавить ТТХ. Скорость проведения им­пульса в сократительных предсердных волокнах — 0,6—0,7 м/с, тогда как расчетная скорость движения по «трактам» составляет 1—1,5 м/с.

В сократительном миокарде пред­сердий рассеяны очаги латентного автоматизма. W. Randall и соавт. (1978) обнаружили у 80% животных; после разрушения GA узла спонтанную электрическую активность в об­ласти евстахиева клапана. Вслед за введением изопропилнорадреналипа у большинства из этих животных во­дитель ритма смещался к межпред-сердному пучку Бахмана. В хрони­ческих опытах на собаках та же груп­па исследователей установила, что предсердным центрам автоматизма свойственна нерегулярная актив­ность, которая становится более пра­вильной под воздействием атропина сульфата. Учащение эктопического ритма в ответ па физическую нагруз­ку удавалось предотвратить с по­мощью блокатора в-адрепергических рецепторов. Стимуляция симпатиче­ских нервов смещала водитель рит­ма к нижней части пограничного гребня, где предположительно про­ходит задний межузловой «тракт».