Аритмии сердца (стр. 95 )

Если приступ ЖТ протекает без существенных гемодинамических и других осложнений, лечение начина­ют с фармакологических средств. Препаратом первой линии по-преж­нему остается лидокаин, который в случае успешного подавления при­ступа используют и для предотвра­щения рецидивов ЖТ. Эффектив­ность лидокаина в устранении при­ступов ЖТ при остром инфаркте мио­карда в среднем составляет около 61%; профилактика повторных при­ступов удается только в 32,5% слу­чаев [Hayakawa H. et al., 1985]. Име­ются трудности в поддержании тера­певтической концентрации лидокаи­на в первые 2 ч инфаркта миокарда, когда особенно велика угроза пере­хода ЖТ в ФЖ. Это связано с его быстрым разрушением после струй­ного внутривенного введения в обыч­ной дозе 80—120 мг. Последующее капельное вливание препарата со скоростью 2 мг/мин дает настолько медленное возрастание его концент­рации в плазме, что уже через 20— 30 мин от начала вливания уровень лидокаина оказывается ниже тера­певтического.

Предлагаются несколько схем вве­дения лидокаина, позволяющих бо­лее или менее удовлетворительно ре­шить эту проблему. Мы укажем толь­ко некоторые из них: 1) внутривен­ная инъекция за 2 мин 80—120 мг лидокаина, затем в течение 30 мин капельное вливание со скоростью 4 мг/мин, продолжение вливания со скоростью 2 мг/мин — 2ч, наконец, поддерживающее вливание со скоро­стью 1 мг/мин до 12—24—48 ч (с пе­рерывами); если потребуется; 2) внутривенная инъекция за 2 мин 80 мг лидокаина, далее капельное влива­ние 160 мг за 20 мин, затем влива­ние со скоростью 2 мг/мин в течение 12—24 ч (при необходимости); 3) внутривенная инъекция за 2 мин 80 мг лидокаина, последующие три внутривенных инъекции по 40 мг препарата с 5-минутными интерва­лами, капельное вливание со ско­ростью 2 мг/мин несколько часов; 4) внутривенная инъекция за 2 мин 120 мг лидокаина, через 5 мин после начала инъекции — введение 300 мг препарата в дельтовидную мышцу. Последний метод применяют в основ­ном на догоспитальном этапе перед эвакуацией больных острым инфарк­том миокарда в специализированное («инфарктное») отделение. Разуме­ется, врач кардиологической бригады «скорой помощи» может осуществить во время движения машины и ка­пельное вливание лидЪкаина. Для этого больному перед отправкой в стационар устанавливают катетер в подключичную вену. Раствор готовят таким образом: 0,5 г лидокаина (2,5 ампулы по 10 мл 2% раствора) раз­водят в 250 мл изотонического раст­вора натрия хлорида или в «поляри­зующей смеси» (250 мл 5% раствора глюкозы+4 мл 20% раствора калия хлорида+ 20 (30) мл панангина + +10 ЕД инсулина). Скорость вли­вания — 3 мг/мин (около 30 капель в 1 мин). Возобновляющиеся во вре­мя перевозки больного приступы ЖТ устраняют с помощью электрической кардиоверсии.

По поводу применения лидокаина необходимо сделать еще два замеча­ния: а) пожилым больным, а также тем, у кого имеются выраженные признаки недостаточности кровооб­ращения или тяжелое заболевание печени, следует понизить начальную дозу препарата до 40—80 мг и при­держиваться сравнительно неболь­шой скорости капельного вливания (1 мг/мин), чтобы избежать инток­сикации лидокаином; б) если капель­ное вливание лидокаина длится доль­ше 12 ч, необходимо уменьшить скорость его поступления в кровоток (число капель), поскольку постепен­но нарастает кумуляция препарата. Альтернативой лидокаину может быть тримекаин, активность которого приближается к активности лидо-каина (см. гл. 4). В тех случаях, когда лидокаин (тримекаин) неэф­фективен либо вызывает выражен­ные побочные реакции, переходят к препаратам второй линии. Среди них предпочтение отдается мексилетину (мекситилу), который нередко при­носит успех при ЖТ, устойчивой к лидокаину. С помощью мекситила удается у 75—80% больных устра­нить приступы ЖТ или частую же­лудочковую экстрасистолию. Проти-ворецидивное действие мекситила проявляется у 90% больных. За 5 мин внутривенно вводят 125—250мг мекситила ('/2—1 ампулу в 10 мл растворителя). При восстановлении синусового ритма переходят к ка­пельному вливанию препарата: за 30—60 мин вводят 250 мг мекситила и еще 250 мг за последующие 2 ч (всего за первые 3 ч около 750 мг препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида). Если име­ется необходимость (рецидивы же­лудочковых тахиаритмий), то за 8 ч могут быть дополнительно введены 500 мг мекситила (скорость капель­ного вливания — 1 мг/мин), а далее еще 500—1000 мг за 24 ч, после чего препарат назначают для приема внутрь. Первую дозу (200—250 мг) больной принимает незадолго до окончания внутривенного вливания. (1984) рекомендует несколько иную схему: вслед за внут­ривенной инъекцией 125—250 мг мекситила проводят его капельное вливание со скоростью 3 мг/мин. Раз­работана также методика одновре­менного введения мекситила внутри­венно и внутрь: 250 мг за 5 мин внут­ривенно + 400 мг внутрь. После 2-ча­совой паузы используют стандарт­ный режим: 200—250 мг мекситила внутрь 3—4 раза в день. Итак, струк­турно близкий к лидокаину мексиле-тин оказывает сильное противоаритмическое действие при расстройствах желудочкового ритма у больных в остром периоде инфаркта миокарда. Все же вызываемые этим препаратом побочные эффекты нередко застав­ляют врача «коронарной» палаты ис­кать другие пути фармакологическо­го лечения ЖТ. Их немало; в част­ности, применяют:

а) инъекцию внутривенно 150 мг дизопирамида (ритмилена) за 5 мин с последующим капельным вливани­ем в течение 6 ч 150 мг препарата, растворенного в 500 мл 5% раствора глюкозы; эффективность дизопира­мида в подавлении ЖТ при остром инфаркте миокарда достигает 67%, а предотвращение рецидивов ЖТ мож­но получить в 71% случаев [Науа-kawa H. et al., 1985]; не следует за­бывать о противопоказаниях к назна­чению дизопирамида, связанных с его ваголитическими свойствами (см. гл. 4); б) инъекцию внутривенно но-вокаинамида по 100 мг каждые 5 мин до устранения ЖТ или достижения максимальной дозы 1 г (АД и ЭКГ проверяют после каждых 100 мг пре­парата) ; затем осуществляют в тече­ние нескольких часов капельное вли­вание новокаинамида со скоростью от 2 до 6 мг/мин. После 3—4-часо­вой паузы назначают новокаинамид внутрь в дозе 50 мг/(кг-день), раз­деленной на 4 приема. Иногда после внутривенной инъекции новокаина­мида лечение продолжают введением препарата внутримышечно: по 5— 10 мл 10% раствора каждые 4 ч (2— 3 дня); эффективность новокаина­мида в подавлении ЖТ и в предот­вращении их рецидивов приближа­ется к 90%; нам неоднократно при­ходилось видеть, как при ЖТ, устой­чивых к лидокаину, введение ново­каинамида приводило к успеху; к со­жалению, побочные реакции, вызы­ваемые новокаинамидом, ограничи­вают возможности его применения.

В литературе имеется описание успешного лечения ЖТ у больных острым инфарктом миокарда и таки­ми препаратами, как: 1) этмозин — внутривенная инъекция 6 мл 2,5% раствора в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида осторожно, за 4—5 мин; 2) этацизин — внутри­венное капельное вливание 2 мл 2,5% раствора в 150 мл 0,6% раст­вора калия хлорида со скоростью 20 кап в 1 мин; при такой скорости практически не возникают нарушения внутрижелудочковой проводимости и ФЖ; остается устойчивой гемодина­мика, не понижается АД; некоторые больные, правда, ощущают голово­кружение; 3) фенотоин — по 50 мг внутривенно за 5 мин до общей дозы 250 мг при контроле АД и ЭКГ; 4) флекаинид; 5) кордарон (см. ни­же). Разумеется, необходимо даль­нейшее накопление коллективного клинического опыта, чтобы сделать окончательное суждение о месте, ко­торое занимают эти и некоторые дру­гие препараты в системе противо-аритмического лечения больных в остром периоде инфаркта миокарда. Специального рассмотрения заслу­живает вопрос о применении при ост­ром инфаркте миокарда орнида (бре-тилия тосилата). Показания к его назначению строго очерчены: реф-рактерные, часто рецидивирующие приступы ЖТ, перерождающиеся в ФЖ. Орнид вводят очень медленно внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела. Например: больному с массой кг следует прерывисто вве­сти в вену за 20 мин 350 мг препара­та (7 ампул по 50 мг), растворенных в 50—100 мл 5% раствора глюкозы. Если аритмический статус приобре­тает еще более злокачественный ха­рактер: ЖТ->ФЖ-»-дефибрилляция ->ЖТ-»-ФЖ->дефибрилляция и т. д., одну ампулу «Бретилола» (10 мл), содержащую 500 мг бретилия, разво­дят в 40 мл 5% раствора глюкозы и вводят в вену за 10 мин. Вместо «Бретилола» можно использовать 10 ампул по 1 мл 5% раствора орни­да. В самой критической ситуации 10 мл «Бретилола» вводят в вену без разведения, как можно быстрее. Мо­жет оказаться успешным сочетание внутривенного введения орнида (5 мг/кг) со сверхчастой желудочковой стимуляцией, хотя здесь требу­ется осторожность (см. ниже).

После инъекций переходят к под­держивающему внутривенному вли­ванию орнида со скоростью 1 — 2 мг/мин. Иногда удается успешно провести поддерживающее лечение назначением орнида внутрь по 300— 400 мг каждые 8 ч.

Внутримышечно орнид вводят в виде насыщающей дозы 600—900 мг с увеличением ее на 200 мг каждые 1—2 ч, пока не будет подавлена ЖТ (ФЖ) либо общая доза не достигнет 2 г [Singh P., Mandel W., 1980]. В од­но и то же место нельзя вводить больше 5 мл 5% раствора (250 мг), чтобы избежать атрофии или не­кроза мышечной ткани. Через 6—8 ч внутримышечно инъецируют под­держивающую дозу орнида из рас­чета 5 мг/кг массы тела. В менее тя­желых случаях поддерживающее ле­чение может быть ограничено внут­римышечным введением 1 мл 5% раствора орнида 3—4 раза в день.

Временная эндокардиальная ЭКС при ЖТ. Еще одна возможность пода­вления ЖТ, часто рецидивирующих и устойчивых к лекарственным сред­ствам, связана с применением вре­менной ЭКС, описание которой было дано в гл. 5. Правда, опыт ЭКС пока больше относится к ЖТ, искусствен­но воспроизводившимся при ЭФИ, чем к спонтанным приступам. Что­бы избежать повторений, в этом па­раграфе мы кратко суммируем све­дения о временной ЭКС не только при остром инфаркте миокарда, но и при хронической ИБС.