Аритмии сердца (стр. 96 )

Если частота тахикардического ритма ниже 175 в 1 мин, эффектив­ным может оказаться одиночный же­лудочковый экстрастимул, прерываю­щий re-entry. Такого же результата следует ожидать от метода конкури­рующей ЭКС. В тех случаях, когда частота ЖТ превышает 175 в 1 мин, успех достигается с помощью частой или залповой ЭКС. J. Fisher и соавт. (1978) прибегли к залповой ЭКС у 23 больных, перенесших 573 эпизода устойчивой мономорфной ЖТ. Наносились от 5 до 10 желудочковых сти­мулов с частотой выше темпа ЖТ в среднем на 56 в 1 мин. Синусовый ритм был восстановлен у 89% боль­ных. Правда, среди тех больных, кто находился в тахикардическом шоке или имел число импульсов больше 250 в 1 мин, прекращение ЖТ было получено только в 17% случаев.

G. Keren и соавт. (1984) проверя­ли эффективность при ЖТ двух ме­тодов ЭКС: нарастающей по частоте и залповой. Часть больных получали противоаритмические препараты. Первый метод ЭКС обеспечил вос­становление синусового ритма у 27% больных, не лечившихся противо-аритмическими препаратами, и у 23%, принимавших эти препараты. Однако частота ЭКС, потребовавшая­ся для подавления ЖТ, равнялась 294+73 в 1 мин у лечившихся фар­макологическими средствами и 319 ± ±69 в 1 мин у больных, не получав­ших лекарственных средств. Сверх­частая залповая ЭКС была эффектив­ной на фоне фармакологического ле­чения у 34% больных, без фармако­логического лечения — у 27 % боль­ных. Подтвердилось известное пра­вило, гласящее: чем медленнее тахи-кардический ритм, тем легче он пре­рывается при ЭКС. При частоте ЖТ в пределах от 150 до 200 в 1 мин вос­становление синусового ритма удава­лось в 95% случаев, при частоте ЖТ от 251 до 300 и больше импульсов в 1 мин — в 37 % случаев (вероятно, у части больных было ТЖ). Значение фонового лечения противоаритмиче-скими препаратами I класса как раз и состоит в том, что оно способствует урежению тахикардического ритма и тем самым успеху ЭКС.

Еще один фактор, влияющий на результаты ЭКС, — сила электриче­ского тока. Одиночный желудочко­вый экстрастимул с силой тока в два диастолических порога возбуждения неэффективен во многих эпизодах частой ЖТ. При увеличении силы то­ка подавление ЖТ удается значи­тельно легче. Однако нарастание ин­тенсивности стимуляции (силы тока и частоты) повышает риск возник­новения такого опасного осложнения, как ФЖ или учащение тахикарди­ческого ритма, о чем не следует забы­вать.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ ЖТ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС ИЛИ ДРУГИМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА (ИДИОПАТИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ И ДР.)

В этом разделе пойдет речь о ме­рах, которые составляют важнейший элемент защиты больного от внезап­ной сердечной смерти или тяжелых нарушений кровообращения, связан­ных с желудочковыми аритмиями.

У больных с постинфарктной анев­ризмой или с обширными рубцами в стенках левого желудочка, у лиц, имеющих низкую ФВ, почти каждый приступ ЖТ создает кризисное сос­тояние, которое должно быть преодо­лено как можно быстрее. Мы имеем в виду не только устойчивую ЖТ, но и приступы быстрой неустойчивой тахикардии, включая полиморфную. В большинстве таких случаев вос­становление синусового ритма до­стигается электрической кардио-версией.

В менее острых случаях лечение приступов ЖТ проводят с помощью фармакологических средств. Начи­нают с лидокаина, методика приме­нения которого была указана выше. При «нечувствительности» ЖТ к ли-докаину действия врача мало отли­чаются от того, что он предпринимает в аналогичных условиях у больных с острым инфарктом миокарда. Допол­нительные замечания необходимо сделать по поводу орнида и кордарона. Если прибегают к внутривенной инъекции орнида (5 мг/кг прерывис­то за 15 мин), то должны быть обес­печены условия для ЭИТ, поскольку орнид может усилить темп ЖТ либо вызвать падение АД до критического уровня.

Кордароном следует воспользо­ваться тогда, когда приступы ЖТ затягиваются, рецидивируют с корот­кими интервалами, несмотря на по­вторные введения лидокаина и дру­гих противоаритмических препара­тов. Опыт нашей клиники показы­вает, что эта мера нередко оказыва­ется эффективной. За 10—15 мин вну­тривенно вводят от 300 до 450 мг кордарона (при ЖТ длительностью меньше 2 ч бывает достаточной доза 2,5 мг/кг). После восстановления синусового ритма налаживают ка­пельное вливание кордарона: для этого от 300 до 1200 мг препарата (2—8 ампул) разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутри­венно за 30 мин — 2ч или дольше. Вливание повторяют в течение 4—7 дней, затем больные принимают кор-дарон внутрь в дозе от 600 до 1000 мг в день (в 2 приема). N. Mostow и соавт. (1984) вводили больным с тя­жело протекавшими приступами ЖТ кордарон внутривенно в более зна­чительных дозах (от 1000 до 2300 мг в день) и добивались полного исчез­новения злокачественных желудочко­вых аритмий к 5—6-му дню.

Та же группа авторов [Mostow N. et al., 1986] сообщила об успешном ле­чении опасных для жизни желудоч­ковых аритмий (устойчивой и неус­тойчивой ЖТ) у 18 больных, прини­мавших кордарон внутрь в необычно больших дозах. Схема лечения была такой: первый прием — 2000 мг, за­тем через каждые 8 ч от 1200 до 600 мг (вместе с завтраком, после завт­рака и в середине ночи после легкой закуски) — 2 дня; далее больные принимали препарат 2 раза в день (во время завтрака и после завтра­ка) в постепенно понижавшихся до­зах. В среднем за 1-й день больные получали 3933 мг кордарона (от 2600 до 4400 мг), за 2-й день — 2367 мг (от 800 до 4400 мг), за 3-й день— 1767 мг (от 800 до 4400 мг), за 4-й день — 1700 мг (от 800 до 2400 мг). Достоверное уменьшение числа оди­ночных и парных ЖЭ отмечалось уже в течение 1-го дня лечения, а эпизо­дов ЖТ — к началу 2-го дня. На 2-й день ЖТ не было (мониторирование ЭКГ) у 10 из 18 больных (56%). При таком напряженном лечении побочные реакции возникали неред­ко, но они не отличались тяжестью: удлинение интервала Q—Т>0,60 с— у одного больного, атаксия и тре-мор — у 5, тошнота — у 4 больных. Гемодинамика существенно не изме­нялась. Главное преимущество такого интенсивного метода терапии состоит в резком укорочении периода латен-ции, свойственного кордарону. По мнению авторов, объяснение этому факту следует искать в быстром воз­растании концентрации кордарона в плазме (на 4-й день 2,08—2,80 мг/л) и особенно его метаболита деэтила-миодарона (0,29 мг/л — в 1-й день и 0,67 мг/л — на 4-й день). Напомним, что не все исследователи связывают успех лечения кордароном с непо­средственным достижением его высо­кого уровня в плазме крови.

ВЫБОР ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ЖТ

Правильный выбор метода профи­лактики ЖТ — сложная задача, по­скольку фармакологическое вмеша­тельство, эффективное в момент при­ступа, может не препятствовать пов­торению приступов. Подавляющее большинство больных, перенесших инфаркт миокарда, систематически принимают B-адреноблокаторы, вы­полняющие двойную функцию: про-тивоишемическую и противоаритми-ческую. Препараты этого класса ос­лабляют или устраняют эктопическую активность в желудочках (вклю­чая короткие «пробежки» ЖТ с чис­лом комплексов =Ј14) в среднем у 50% больных, особенно в дневное время. При таких желудочковых аритмиях они столь же эффективны, как, на­пример, дизопирамид, токаинид, мек-силетин, этмозин. Однако при зло­качественных желудочковых арит­миях полезное действие B-адренобло-каторов проявляется менее чем у 10% больных, хотя эти препараты, по-видимому, обладают способностью повышать порог ФЖ как в ишеми-ческом, так и в неишемическом мио­карде [Josephson M., 1986; Morgen-roth J., 1987]. Очевидно, что в профи­лактических целях необходимо ис­пользовать другие противоаритми-ческие средства.

Суть проблемы состоит в том, что­бы научиться достаточно быстро на­ходить активный для конкретного больного препарат (или сочетание препаратов), обеспечивающий защи­ту от «аритмической» смерти. Эмпи­рический выбор такого препарата, т. е. переход от одного вещества к другому, мало подходит для больных со злокачественными ЖТ, так как на это затрачивается слишком много времени и никогда не гарантирован успех. В современной кардиологичес­кой клинике разработаны приемы, делающие выбор эффективного сред­ства более рациональным и надеж­ным [, , 1988; , 1988; Ander­sen J. и Mason Т., 1986; Somberg J. et al., 1986; Hohnloser J. et al., 1987; Horowitz L., 1987; Kirn S., 1987]. Сре­ди этих приемов наибольшее распро­странение получили:

1) мониторная регистрация ЭКГ в пределах 1—3 сут до назначения больному лечения, что позволяет су­дить о фоновых желудочковых арит­миях, затем повторение той же про­цедуры после приема больным в до­статочной дозе противоаритмическо-го препарата в течение 3—5 дней. Как подчеркивает J. Bigger (1987), у больных со злокачественными желу­дочковыми аритмиями эффективность противоаритмических препаратов при неинвазивной методике их отбора считается реальной, если при суточ­ном мониторировании ЭКГ: а) число ЖЭ понижается на 70%, б) число парных ЖЭ понижается на 80%, в) число приступов неустойчивой ЖТ (от 3 до 15 комплексов) понижается на 90%, г) число приступов ЖТ, включающих >15 последовательных комплексов, понижается на 100%. Когда установлено, что препарат от­вечает этим критериям, проводят пробу с физической нагрузкой. Воз­никновение приступа («пробежки») ЖТ, включающей более 5 комплек­сов, указывает на неспособность пре­парата предотвращать спонтанные приступы ЖТ;

2) лекарственный тест на фоне мо-ниторной регистрации ЭКГ и проб с физической нагрузкой в варианте, предложенном группой Лауна. Его проводят в 4 фазах [Lown В. et al., 1987; Hohnloser S. et al., 1987]. Bo время фазы О отменяют все противо-аритмические препараты, и у боль­ного в течение 48 ч постоянно реги­стрируют ЭКГ, а также проводят пр'обу с физической нагрузкой. Во время фазы 1 больной принимает внутрь однократно большую дозу противоаритмического препарата, в частности: хинидин — 600 мг, ново-каинамид — 1500 мг, дизопирамид — 300 мг, этмозин — 600 мг, мексиле-тин — 400 мг, пропранолол — 80 мг. Действие этих препаратов оценива­ют не ранее чем через 30 мин, реги­стрируют ЭКГ в покое и на фоне фи­зической нагрузки. В фазе 2 иссле­дования больной принимает один из препаратов в течение 3—4 дней. Он оценивается как приемлемый для профилактики желудочковых арит­мий, если полностью предотвращает приступы ЖТ и понижает более чем на 90% число парных ЖЭ за 24 ч мониторирования ЭКГ и в период до­зированной физической нагрузки. Да­лее следует фаза 3: длительное ам­булаторное лечение препаратом, ока­завшимся наиболее сильным в пери­од острого тестирования [каждый больной в исследованиях S. Hohnlo-ser и соавт. (1987) «тестировался» не менее чем 3 препаратами;/ в сред­нем на больного приходилось 4,9 препаратов]. Через 3—6 мес больные приглашались для контрольного об­следования (физическая нагрузка, мониторная регистрация ЭКГ).